חשיבות ביטוח בריאות לילדים

מטרת ביטוח הבריאות

ביטוח הבריאות בא לתת לנו את היכולת להתמודד עם קטסטרופות רפואיות שעלולות "ליפול" על המשפחה. קטסטרופה רפואית מוגדרת כאירוע רפואי מורכב הכרוך, בין היתר, בעלויות כספיות גבוהות. למשפחה ממוצעת לרוב אין את המשאבים או היכולת לשאת בהוצאות הכבדות. ביטוח הבריאות נועד לאפשר במקרה של קטסטרופה רפואית במשפחה חו"ח את המקור לטיפולים היקרים ומימון ההוצאות הכבדות.

דוגמאות לקטסטרופות רפואיות:

*השתלת איבר – כבד, לב, ריאה, כליה וכו' - טיפול שעשוי להמשך לטווח זמן ארוך, לעיתים מעל שנה, המצריך ליווי צמוד של המשפחה. לעיתים אף נדרש טיפול מחוץ לישראל וכן תקופת שיקום ארוכה. ההוצאות במקרה כזה עשיות להגיע למאות אלפי שקלים ואף למעלה ממיליון ₪ במקרה של השתלת איבר.

*מימון תרופות שאינן קיימות בסל הבריאות הממלכתי- במדינת ישראל קיים סל בריאות רחב המעניק תרופות רבות ומגוונות המצילות חיים. יחד עם זאת, בדרך כלל תרופות חדשות ומשופרות  או תרופות למחלות נדירות (תרופות יתום) לא תהינה כלולות בסל הבריאות, ועלות של מרשם עשויה לנוע בין 50,000 ₪  – 80,000 ₪ ולעיתים ידרשו מספר סדרות טיפולים כך שההוצאה יכולה להסתכם במאות אלפי שקלים.

למה דווקא ביטוח בריאות לילדים

להורים בדרך כלל קיים ביטוח פנסיוני הכולל כיסוי לחלף הכנסה במקרה של אובדן כושר עבודה כתוצאה ממחלה / תאונה או במקרה פטירה, אך כפי שהוסבר כי גם להורה חשוב ביטוח בריאות מאחר והצואות במקרה של קטסטרופה רפואית גבוהות בהרבה מהכנסה של המשפחה. במקרה של אירוע רפואי מורכב חו"ח לאחד מילדי המשפחה, הביטוח של ההורים איננו מפצה מאחר ולא ארע מקרה ביטוחי להורה. במצב כזה ההורה נדרש לשאת בהוצאות למימון טיפולים וכמו כן היכולת לעבוד נפגעת מאחר ונדרש ליווי צמוד לילד. לא פעם אנו נראה שהורה נאלץ להפסיק את עבודתו על מנת להיות עם ילדו במהלך הטיפולים. ישנן משפחות שצריכות להעתיק את מקום מגוריהן על מנת להיות קרובות למוסד רפואי לטווח ארוך. סיטואציה כזו עשויה לפגוע קשות במצב הכלכלי של המשפחה, ולעיתים אף נדרש סיוע רווחה ותרומות על מנת להציל את המשפחה מקריסה כלכלית. כאן מקומו של ביטוח הבריאות להשתתף במימון ובמתן פיצוי כספי גבוה כדי שהמשפחה תוכל לעבור את תקופה הקשה עם דאגה אחת פחות.

 סוגי הביטוח הקיימים בישראל

התפיסה במדינת ישראל היא שהבריאות היא זכות יסוד לכל אזרח, ולכן במדינת ישראל שירותי הבריאות הניתנים לאזרח הם מהגבוהים בעולם וניתנים במסגרת סל הבריאות (תקציב המדינה).  יחד עם זאת, ייתכן שאיכות ממדי השירות דווקא נמוכים ביחס למדינות OCED, כלומר במדינת ישראל לא יקרה מצב שאדם חולה סרטן או אדם שזקוק לניתוח לא יטופל גם אם יצטרך לישון במסדרון מחלקת האשפוז ולא בחדר פרטי, או שמא משך ההמתנה לבדיקה או לניתוח יכול להתארך זמן מה.

במדינת ישראל קיימים שלושה רבדים של שירותי בריאות: רובד ראשון והרחב  ביותר – סל הבריאות הממלכתי הנגזר מתקציב המדינה באמצעות מס הבריאות אשר כל אזרח בוגר משלם, ומעניק לנו את האפשרות לקבל שירותי בריאות בבתי חולים ציבוריים בדיקות אבחנתיות, ייעוץ רופא משפחה, תרופות במחיר מוזל ועוד.

רובד שני – שרותי בריאות נוספים – שב"ן – ניתנים באמצעות קופות ארבעת קופות החולים בישראל: כללית, לאומית, מכבי ומאוחדת. השירותים הניתנים מרחיבים את השירותים של סל הבריאות הממלכתי אך אינם יכולים להציע שירותים מעבר לסל הבריאות הממלכתי.

במסגרת השירותים הנוספים ניתן לראות מתן ניתוחים בבתי חולים פרטיים, שירותי ייעוץ  ואבחון, רפואה מונעת, ניתוחים אסתטיים ועוד.

רובד שלישי – ביטוח בריאות פרטי הניתן במסגרת חברות הביטוח בישראל וממומן באופן פרטי על ידי הלקוח שבוחר להצטרף לתוכנית הביטוח. מטרת הביטוח הפרטי לתת מענה לשירותים רפואיים שאינם ניתנים במסגרת סל הבריאות הממלכתי ו/או קופות החולים, או ניתנים באופן שאינו סביר. לדוגמא: צורך בהשתלת איבר, על מנת לקבל זכאות לטיפולים להשתלת איבר במסגרת סל הבריאות הממלכתי נדרש לקבל אישור ועדת בריאות של משרד הבריאות. אולם, בשל מחסור באיברים בישראל קיימת רשימת המתנה וישנם חולים לא מעטים שלא זכאים לטיפול הרפואי וכתוצאה מכך מאבדים את חייהם או נדרשים לחיות שנים רבות תחת טיפולים רפואיים מורכבים כמו טיפולי דיאליזה לחולי כליות, אשפוזים לצד מכונות הנשמה לחולי ריאות וכיו"ב. חשוב לציין כי ללא אישור ועד הבריאות לטיפול בהשתלת איבר גם קופות החולים במסגרת השירותים הנוספים (שב"ן) לא תוכלנה להעניק טיפול רפואי.

כאן נכנס מקומו של הביטוח הפרטי אשר מאפשר את מימון הטיפול  ע"י חברות הביטוח ומתן השירות הרפואי במרכזים רפואיים בכל העולם, לרבות פתיחת מאגר האיברים מכל העולם.

דוגמא נוספת היא תרופה שאינה בסל הבריאות. גם במקרה כזה אין מענה במסגרות סל הבריאות הממלכתי ו/או קופות החולים, וניתן לקבל מימון להשגת מרשם רפואיאו בדיקה גנטית להתאמת תרופה באמצעות חברות הביטוח .

אני נוטה לחלק את כיסויי ביטוח הבריאות של חברות הביטוח לשני רבדים:

רובד חובה – כיסויים שכל משפחה בישראל חייבת שיהיו לה. מתאים כמעט לכל שכבות האוכלוסייה ובכל מעמד סוציו אקונומי. כיסויים אלו נותנים מענה למה שלא ניתן לקבל או לא ניתן באופן זמין או ראוי במסגרת סל הבריאות וקופות החולים:

• ביטוח השתלות איברים וטיפולים מיוחדים בחו"ל
• ביטוח תרופות מצילות חיים שלא בסל הבריאות

רובד משפר איכות חיים – זהו הרובד השני אשר מטרתו לשפר את טיב השירותים הרפואיים שמתקבלים ולתת מענה פיצוי בגין הוצאות שהוצאו עקב טיפול רפואי, ומתן שירותים רפואיים תחליפים לרפואה הקיימת במסגרת סל הבריאות:

• ביטוח ניתוחים ומחליפי ניתוח בישראל – ביטוח זה מאפשר את קביעת מועד הניתוח, בחירת המוסד הרפואי בו יתבצע הניתוח ובחירת הרופא המנתח. המבוטח יקבל החזר הוצאות בגין ייעוצים שנעשו לפני הניתוח ואחריו. בחברות הביטוח קיימים מספר סוגים של ביטוח ניתוחים כגון:
  • מימון ניתוח מהשקל הראשון.
  • ביטוח משלים שב"ן – יכסה ניתוח או טיפול ניתוח שלא קיבל אישור קופת החולים.
  • ביטוח ניתוחים עם השתתפות עצמית.
• ביטוח ניתוחים ומחליפי ניתוח בחו"ל – במקרה בו יש צורך לביצוע ניתוח יכול המבוטח לבחור ולעשות הניתוח במדינה אחרת, לדוגמא ניתוח עיניים מורכב במוסד בשוויץ בעל ניסיון רב יותר בתחום זה.
• ביטוח לשירותים שלא בעת אשפוז (אמבולטוריים) – מתן החזר בגין ייעוציים פרטיים, בדיקות אבחון (CT/MRI) בדיקות הריון, טיפולי פיזיותרפיה ועוד.
• ביטוח לרפואה משלימה – מתן החזר בגין טיפולי שיאצו, דיקור, עיסויים, רכיבה טיפולית, רפלקסולוגיה ועוד.
• כתבי שירות נוספים: כיסויים ייחודיים לילדים: טיפולים פסיכולוגים, אבחונים דידקטיים, טיפולים דיאטטיים ועוד. כאן ניתן לרכוש גם שירות לאבחון מהיר של בתי החולים הפרטיים בישראל: אסותא, מדיקל סנטר, שירותי ליווי רפואי והנחייה בעת מחלה קשה ועוד.

 

• ביטוח חשוב נוסף ברובד זה הוא פיצוי בעת גילוי מחלה קשה. קטסטרופה רפואית היא אירוע רפואי מורכב הגורר אחריו עלויות כספיות רבות כאמור. כאן יבוא ליידי ביטוח פיצוי בגין גילוי מחלה קשה אשר מטרתו להזרים לחשבון הבנק של המשפחה סכום כסף משמעותי אשר נועד לעזור למשפחה בהתמודדות עם המחלה ויוריד את החשש מפני קריסה כלכלית עקב אירוע מחלה של אחד מבני המשפחה.

נתונים כלליים על מחלות הסרטן בילדים ובמתבגרים
"בארץ מאובחנים כ-500 מקרים."
מחלת הסרטן השכיחה ביותר ביותר בגיל הילדות היא לוקמיה (סרטן הדם) המהווה כ-30% מכלל מחלות הסרטן בילדים ומתבגרים. גידולים סרטניים במוח (מדולובלסטומה, אסטרוציטומה, אפנדימומה) מהווים 20-15%, ומחלת סרטן במערכת הלימפה (לימפומה ע"ש הודגיקין, ע"ש בירקיט או אחרות) מהווה כ-15-10%. חדשים בשנה.
כיום חלה התקדמות רבה ביכולת הריפוי של המחלה, ועל כן יש עלייה משמעותית בסיכו״ ההחלמה!

לסיכום

לכל משפחה מומלץ מאוד להתייעץ עם סוכן ביטוח אישי המכיר ומוכר למשפחה, ולבחון מהם הכיסויים הקיימים ומהם הכיסויים המתאימים ביותר עבורה. מומלץ להתייעץ עם סוכן הביטוח האישי גם במקרה והביטוח המוצע היינו ביטוח קבוצתי הניתן במסגרת העבודה על מנת לקבל הסבר על היתרונות והחסרונות של הביטוח הקבוצתי.

לסוכן הביטוח מקום חשוב בעת עריכת הפוליסה ובעיקר בליווי ותמיכה אל מול חברות הביטוח בעת הגשת תביעה לפוליסת הבריאות.

בבריאות טובה 

אייל לבקוביץ